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| ご注文内容確認の連絡先(上記記載にある中から選んで○を付けてください。複数可) | ｅ-mail FAX 電話 |
| 上欄で電話確認を選択された時のみ確認の時間帯(９時〜２０時の間でお願いします) | いつでも 時頃 |
| 商品名、色、品番等 数量・単位・単価 （単価が不明の場合は、空欄にしておいて下さい） 項目が足りない方は、複数枚にまたいでご使用下さい。 |
１. （個・枚・組）×＠ 円
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２. （個・枚・組）×＠ 円
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３. （個・枚・組）×＠ 円
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| ４. （個・枚・組）×＠ 円 | |
| お買上げ金額合計 円 | |
| ご希望お届け日： | 最速出荷日 年 月 日 |
| 配達時間指定： ○で囲んで下さい |
希望無し 午前中 12〜14時 14〜16時 16〜18時 18〜21時 |
| 備 考： （連絡事項など） |